Text Size
שלישי 21 נובמבר 2017

דעות - מאמרים

חיץ הנקבים (פרינאום, בלעז) ובפרט החתך האפשרי (בלעז, אפיזיוטומי - Episiotomy) במהלך הלידה הפך מושג נפוץ ומאיים על היולדות ועל חווית הלידה של האם והתינוק.

פרינאוםהמאמר ינסה לעשות סדר ולאפשר לכן היולדות - להכיר מעט יותר את התהליך אותו הוא עובר' ההשלכות שלו עליכן ודרכי התמודדות.

חיץ הנקבים - פרינאום Perineum

חיץ הנקבים (בשמו הלועזי, פרינאום - Perineum) הנו החלק התחתון של הגב בהמשך למוצא האגן וכולל את היציאה הסופית של מערכות המין, העיכול והשתן.

צורתו כשל מעוין ומורכב בעיקר משרירים ורקמות חיבור וכאשר אצל הנשים פתח נוסף מוביל אל הנרתיק ותעלת הלידה (ע"פ אתר וויקיפדיה ישראל וספר הלימוד "אנטומיה בסיסית של האדם" מבית הספר לרפואה של Dartmouth ע"י Ronan O'Rahilly, M.D. Fabiola Müller, Dr. rer. nat. Stanley Carpenter, Ph.D. Rand Swenson, D.C., M.D., Ph.D.).

פתח הנרתיק מוקף בשרירים הנמשכים גם אל פי הטבעת ויוצרים מעין צורת ספרה שמונה.

ככזה, חיץ הנקבים מהווה חלק מרכזי בתהליך הלידה.

חיץ הנקבים במהלך לידה טבעית

במהלך לידה טבעית, על חיץ הנקבים מופעלים לחצים רבים ובעיקר בשלב השני המוכנה "שלב הלידה".

perineum-episiotomyלאחר פתיחת צוואר הרחם וכאשר הוא מורחב במלואו, מתחיל שלב הלידה. שלב זה דורש מהאם והתינוק אנרגיה רבה לאור החיכוך הגבוהה בתעלת הלידה. ברוב המקרים, חומרי הסיכה הטבעיים (מי שפיר/ורניקס) אינם מספיקים כדי להפחית את החיכוך בתעלת הלידה.

צפו בסרטון הממחיש את תהליך הלידה המלא.

התהליך בו מגיח הילוד לאוויר העולם, הינו תהליך ממושך, כואב, וכל זאת עקב הצורך של הילוד לעבור מחלל הרחם דרך צוואר רחם האמור להימחק ולהיפתח ודרך תעלת הלידה – האגן הגרמי של היולדת. צוואר הרחם נפתח כתוצאה משילוב בין צירי הלידה ולחץ ראש היילוד המהווה את החלק המתקדם של הלידה. בשלב האקטיבי (היעיל) של הלידה, כאשר התקדמות הלידה נעשית ממשית – מפתיחת צוואר הרחם לשלושה או ארבעה סנטימטר יש מקום לעזור ולייעל את התקדמות הלידה בעזרת הקטנת החיכוך בין ראש היילוד לצוואר הרחם ולתעלת הלידה.

במהלך שלב יציאת התינוק, עלולים להיווצר קרעים ספונטאניים ברקמת הנרתיק או בחיץ הנקבים. הדבר קורה בכ-45% מהלידות הנרתיקיות. במצבים מסוימים, המיילדת או הרופא המיילד מנסים למנוע קרע בלתי נשלט של הממברנות על ידי ביצוע חיתוך קטן וממוקד (אפיזיוטומי ובלעז Episiotomy).

חתך חיץ - אפיזיוטומי Episiotomy

חתך חיץ (אפיזיוטומי - Episiotomy), הוא חיתוך יזום בפתח הנרתיק שהנו אחד מהפתחים בחיץ הנקבים ולמעשה אחת הפרוצדורות הכירורגיות השכיחות ביותר בכלל.

"סוגי חיתוך חיץ:

  1. אפיזיוטומי מרכזי - מחבר בין הנרתיק בקו ישר לבין נקודה מסויימת לכיוון פי הטבעת.
  2. אפיזיוטומי אלכסוני - חיתך בצד ימין של הנרתיק, בשעה שבע, שנועד למנוע התרחבות החתך לפי הטבעת." (אתר קופת חולים כללית).

חיתוך אפיזיוטומי אלכסוני הנו הנפוץ והמקובל בישראל.

הסיבה לביצוע הנה "... כדי להימנע מקרעים לדניים במהלך הלידה יש לבצע באופן יזום חתך ניתוחי מבוקר הנקרא חתך חיץ הנקבים (פרינאום) (Episiotomy) ... על מנת להרחיב את מפתח הלדן ולהקל את לידת העובר. קרע לדני הנוצר במהלך הלידה הוא נפוץ ועלול להתרחש באופן עצמוני, אך גם לאחר חיתוך חיץ – אז רוב הקרעים נוצרים במפתח הלדן בעת יציאת ראש היילוד ... מטרת חיתוך החיץ היא הגדלה של מפתח הנרתיק על ידי חיתוך כירורגי של אזור חיץ הנקבים, בסוף שלב הלידה השני ... כדי למנוע קרעים חמורים באזור החיץ" (כתב עת מדיקלמדיה ישראל).

בין היתרונות של חיתוך החיץ אפשר להזכיר את "... הפחתת הסיכוי להיווצרות קרעים בדרגות גבוהות, מניעת איבוד שליטה על הסוגרים, שיפור התפקוד המיני והפחתת דיספרוניה ... קיצור השלב השני של הלידה ולפיכך הפחתת אפשרות לאספיקציה, טראומה קרניאלית ודימום מוחי" (כתב עת מדיקלמדיה ישראל). באתר קופת חולים כללית, מזכירים את הסיבות הבאות:

  1. "מניעת קרעים בפי־הטבעת (דרגה שלישית ורביעית).
  2. מניעת קרעים קדמיים באזור הקליטוריס ופי־השופכה.
  3. מניעת נזק לשרירים של ריצפת האגן, שעלול להוביל לתחלואה רבה.
  4. מניעת נזק לעובר על ידי קיצור השלב השני של הלידה, כאשר העובר משדר סימני מצוקה" (מקור, ראו למעלה).

אפיזיוטומיבכל הפרסומים, גם מאוזכרת ההנחה כי חתכים מבוקרים משפרים את סיכויי ההחלמה וכן את האפשרות לתקנם באופן קל ופשוט יותר.

מומחי קופת חולים מכבי מסבירים כי "כיום נהוג לבצע חתך חיץ רוחבי. זהו חתך המבוצע מהקצה התחתון של הנרתיק, בזווית ימינה וכלפי מטה. החתך מבוצע באמצעות מספריים. בעבר היה נהוג לבצע חתך חיץ אורכי, מהקצה התחתון של הנרתיק לכיוון פי הטבעת. מחקרים שנערכו בנושא העלו כי חתך חיץ רוחבי כרוך בפחות סיבוכים בהשוואה לחתכים אחרים. חתך חיץ אורכי עלול לפגוע בסוגרי פי הטבעת ולגרום לדליפת צואה. בסיום הלידה ייתפר החתך בתפרים הנספגים מאליהם ('נמסים'), שאינם מצריכים הסרה" (אתר מכבי שירותי בריאות).

עם זאת, מחקרים שונים שהתפרסמו בשנים האחרונות מראים כי ייתכן שגישת "חתך החיץ" אינה מונעת נזקים שונים. למשל המאמר שהתפרסם בכתב העת מדיקלמדיה ובו נאמר כי "... התעורר ספק אם אותו חתך חיץ יזום אכן מונע קרע בלתי מבוקר בתעלת הלידה ובלידה פעילה ... נמצא כי אין לחיתוכי החיץ יתרון בהגנה על שרירי החיץ ועל אי שליטה בסוגרים – בתקופת משכב הלידה וכן בחודשים ובשנים שלאחריה ...[וכמו כן מחקר משנת 2008] מצא קשר מובהק בין חיתוך החיץ בלידה הראשונה ובין שכיחות גבוהה יותר של קרעים בדרגה II ומעלה בלידה שאחריה ... מתרבים הפרסומים בספרות הרפואית על תוצאות שליליות אפשריות הכרוכות בהליך זה ועל יתרונותיו המועטים".

גם השלכות ארוכות הטווח של ביצוע אפיזיוטומי (Episiotomy, חתך חיץ) נבדקו ונמצא כי קיים "... קשר מובהק בין חיתוך החיץ בלידה הראשונה ובין שכיחות גבוהה יותר של קרעים בדרגה II ומעלה בלידה שאחריה ...".

גם באתר קופת חולים כללית מצוין כי "... אין כל עדות לכך שחתך חיץ מפחית את שכיחות הופעת דימום בחדרי המוח של עוברים במשקל נמוך, או שהוא משפר מדדים אחרים המייצגים את מצב העובר. בנוסף לכך, במרבית המחקרים לא התקבלה הוכחה כי חתך חיץ מקצר את אורך השלב השני של הלידה. אין מידע מספק באשר ליתרונות של ביצוע חתך חיץ במצבים של מצוקה עוברית או כליאת כתפיים ... [ואמנם] חתך חיץ מונע קרעים באזור פי־השופכה והדגדגן, אך אינו משיג אף אחד מהיתרונות האחרים לאם או לוולד המיוחסים לו ... [ובנוסף] חתך חיץ מגביר את שיעור אובדן הדם בלידה, מגדיל את עומק הנזק לחיץ ומעלה את הסיכון לפגיעה בפי הטבעת ... מבדיקה של כ־150 אלף לידות [נ]מצא כי גם במצבים אלו חיתוך החיץ אינו מגן על הנרתיק ואינו מונע קרעים במקומות אחרים..." (ראו מקור למעלה).

אולם מחקר אחר מראה כי "... נשים שעברו חתך חיץ (episiotomy) דיווחו על איכות החיים הטובה ביותר מבין המשתתפות, ועל הרמות הנמוכות ביותר של פגיעה בתפקוד מערכת השתן ..." (אתר דעות).

לסיכום, מציינים הד"ר שרון שולביץ ופרופ' יעקב בר כי "קיימת מגמה של הפחתה בשימוש בחתך החיץ בלידה באופן שגרתי ומתרבים הפרסומים בספרות הרפואית על תוצאות שליליות אפשריות הכרוכות בהליך זה ועל יתרונותיו המועטים. עם זאת מדובר בפרוצדורה כירורגית שכיחה שמבוצעת בימינו בצורה סלקטיבית, לפי שיקולו הקליני של הרופא והמיילדת" (כתב עת מדיקלמדיה, ראו למעלה).

המלצת מומחי קופת חולים כללית בנוגע לפעולת אפיזיוטומיה, הנה "יש להפחית באופן הדרגתי ביצוע פעולה זו ...שימוש שגרתי בחיתוך חיץ בלידה איננה פעולה שיש בה צורך שגרתי וכי היא צריכה להתבצע על פי התוויות מסוימות בלבד".

הפחתת הסיכון לחתך חיץ

חתך החיץ אפיזיוטומי ולמרות השימוש הנפוץ בו, כאמור אינו בהכרח מומלץ ולכן רצוי ואפשר להימנע ממנו וזאת בעזרת הכנה מוקדמת.

מספר פעולות מומלצות: "הימנעות ממגע באזור החיץ מהלידה עד לשלב ה-Crowning – אל מול הגנה ידנית על אזור החיץ בטכניקות שונות; הנחת קומפרסים חמים על אזור החיץ והגניטליה; עיסוי אזור החיץ הוכח כיעיל סטטיסטית בהפחתת קרעים בדרגה III ובדרגה IV; תמרון אחיזת הסנטר העוברי בין האנוס והקוקסיקס ביד אחת והנחת היד האחרת על האזור האוקסיפוטלי העוברי, לשמירה על פלקסציית הראש. בדרך זו לשלוט במהירות יציאת הראש" (כתב עת מדיקלמדיה, ראו למעלה).

אחת הגישות לשיפור חווית הלידה בכלל ובפרט מניעת חתכי חיץ הנה שימוש בשמנים ומסככים טבעיים. במחקר שבוצע שבוצע בחטיבה למיילדות וגינקולוגיה במרכז הרפואי סורוקה על-ידי פרופ' אייל שיינר, ד"ר אבי הרלב והמיילדות סביונה בן איון וציפי לגאמי ושהשווה בין השמנים הזמינים בישראל, עולה כי "... לא נמצאו הבדלים מובהקים בין הקבוצות באשר לקרעים בחיץ הנקבים, משך התפירה, או מספר החוטים בהם היה צורך להשתמש במהלך התפירה. גם כאשר הושוו הנשים בלידה ראשונה, לא נמצא הבדל בין הקבוצות ... לא נמצא יתרון בשימוש באחד מן השמנים ..." (אתר ZapDoctors).

יתרונות ג'ל החלקת לידהגישה נוספת, הנה שימוש בג'ל החלקת לידה היוצר שכבת סיכה דביקה על פני הנרתיק המפחיתה את כוחות החיכוך ובכך מסייע לתינוק להחליק דרך תעלת הלידה ביתר קלות וכן מגן על הנרתיק.

בסקירתם הד"ר שרון שולביץ ופרופ' יעקב בר מזכירים את "... שימוש בג'ל מיילדותי המוחדר ללדן במהלך השלב הראשון ובמהלך השלב השני של הלידה, ומטרתו לקצר את משך השלב השני ולהפחית שיעור קרעים ספונטניים של החיץ ואת הצורך בחיתוך חיץ. ג'ל זה מורכב מחומצה פולי-אקרילית, הידרוקסיאתיל צלולוז ופרופילן גליקול, ומבוסס על מניעת החיכוך בתעלת הלידה ... בוצע מחקר מבוקר ... שהוכיח את יעילות הג'ל בקיצור משך השלב השני של הלידה ב-26 דקות בממוצע ובהפחתת שיעור הקרעים העצמוניים של אזור החיץ" (כתב כעת מדיקלמדיה, ראו למעלה).

פרופ' ברי קפלן, מומחה למחלות נשים ולידה, מסביר כי מעבר לטיפול באלחוש אפידורלי בכאב "... נשארה בעיית פתיחת צוואר הרחם ומעבר היילוד בתעלת הלידה ... יש מקום לעזור ולייעל את התקדמות הלידה בעזרת הקטנת החיכוך בין ראש היילוד לצוואר הרחם ולתעלת הלידה, ייעול ההתקדמות יעזור גם במניעת נזקים ליילוד ולתעלת הלידה. יעול כגון זה של התקדמות הלידה יכול להיעשות בעזרת חומרי סיכה שונים ... פולימר מיילדותי המקטין חיכוך ומקל על תהליך הלידה ... המהווה חומר סיכה אידאלי הן ביכולת הסיכוך הגבוהה שלו המקטין את החיכוך בין היילוד לצוואר הרחם והן בכך שגורם להאצת הלידה ..." (על ג'ל החלקת לידה, פרופ' קפלן).

מחקרים שנערכו על ידי גינקולוגים שוויצרים במכון הפדראלי לטכנולוגיה בציריך הראו כי השימוש בג'ל ללידה שפותח במיוחד למטרה זו יכול להקטין את כוחות החיכוך ב 50%. אצל נשים שזוהי לידתן הראשונה, הוכח כי הג'ל החלקת לידה מקצר את שלב יציאת התינוק ב-30% (26 דקות) ואת תהליך הלידה כולו ב-30% (106 דקות).

לג'ל החלקת לידה מנגנון פעולה פיזיקלי טהור ואינו מכיל מרכיבים כימים פעילים כלשהם ואינו נספג על ידי הגוף. הסבילות והבטיחות לאם ולתינוק (נרתיק, עור, עיניים, אף ופה) נבדקו בניסויים קליניים קפדניים מאוד.נכון להיום לא דווחו כל תופעות לוואי או תגובות בין-תרופתיות כתוצאה מהשימוש בג'ל ללידה.

מאמרים הוכיחו כי בשימוש בג'ל לידה ישנה ירידה מובהקת במספר קרעים בחיץ הנקבים.

רצפת האגן

חיזוק רצפת האגן

גורם נוסף, להתעייפות מהירה של האם בכלל ואזור החיץ בפרט הנה מצב רצפת האגן - במהלך ההיריון רצפת האגן נתונה ללחץ הורמונאלי וסטאטי רב. בהשפעת ההורמון רלקסין, שרירי רצפת האגן מתרופפים כדי להקל על הלידה המתקרבת. גם העלייה במשקל של האם במהלך הלידה מפעילה לחץ נוסף על רצפת האגן.


שליטה טובה ברצפת האגן לא רק הופכת את הלידה לקלה יותר אלא גם מפחיתה השלכות שליליות אפשרויות כגון בריחת שתן וצניחה של שלפוחית השתן הרחם או המעיים.

לכן, מומלץ מאוד להקפיד על אימון, תרגול וחיזוק של רצפת האגן בסדרת תרגילים פשוטה המוצגת באתר. בנוסף, מדריך קצר לתרגילים שיסייעו לשמור על גוף בריא במהלך ואחרי ההריון וכן מדריך "תרגילי חיזוק קרקעית האגן" עם התייחסות מיוחדת לנשים בהריון ולאחר לידה.